ANEXO 1a

ACEPTACIÓN DEL REPRESENTANTE

(Unicamente acompañar en caso de haber Nombrado un Representante )

Acepto la designación y estoy de acuerdo en ser el/los representante/s del OTORGANTE D/Dña. en el caso de que este no pueda expresar sus deseos con respecto a su atención sanitaria. Comprendo y estoy de acuerdo en seguir las directrices expresadas en este documento por la persona que represento. Entiendo que mi representación solamente tiene sentido en el caso de que no haya revocado previamente este documento, bien en su totalidad o en la parte que me afecta.

Firma del representante
Fdo:

Sólo en caso de haber firmado electrónicamente este documento y presentado telemáticamente :

“En aplicación del artículo 28 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Púbicas, el órgano administrativo competente consultará o recabará por medios electrónicos los datos relacionados a continuación, salvo que se oponga a la consulta:

☐ Me OPONGO a la consulta de los DATOS DE IDENTIDAD

En caso de que formule oposición a que el órgano administrativo competente consulte u obtenga los mencionados datos, deberá manifestarlo expresamente marcando la casilla anterior, QUEDANDO OBLIGADO A APORTARLOS al procedimiento junto a esta declaración.”